업무중사고 산재보험과 공상처리의 차이 실비보험청구

 

안녕하세요. 종합병원에서 15년이상 보건직 종사자로 근무하고 있는 마스크쓴원빈입니다.

 

 

병원에 방문하는 많은 환자분들에게는 다양한 보험으로 의료혜택을 보고 있습니다. 대표적인 것이 바로 국민건강보험입니다.

 

 

국민건강보험이외에도 자동차로 인한 사고면 자동차보험, 업무중 사고로 발생된 의료는 산재보험등을 통해 등록이 됩니다.

 

 

이번시간에는 업무중 발생한 사고로 인한 산재보험에 대해 알아볼까 합니다. 

 

 

 

 업무중사고 범위

 

업무중사고는 말그대로 근무시간에 발생된 사고이며 이는 근로자의 과실이든 사업주의 과실이든 모두 산재보험을 적용할 수 있습니다.

 

또한 예전에는 근무시간에서 발생된 사고에 한해서 업무중사고 정의를 했었지만 산재보험에 관련된 판례에 따르면 출퇴근길에 일어난 교통사고나 상해사고도 모두 업무중사고에 해당된다고 판결을 내렸습니다. 

 

 

따라서 업무중사고의 범위는 근무시간중 사고와 출퇴근을 포함한 공휴일이더라도 사업체의 공식적인 행사참여에서 일어난 사고도 모두 업무중사고의 범위로 보고 있습니다.

 

 

 산재보험과 공상처리 차이

 

업무중사고가 발생한다면 산재보험 또는 공상처리를 통해 의료비용을 지불할 수 있습니다. 많은 사람들이 공상처리는 불법이라고 생각하시는데 공상처리는 불법이 아니고 사업체와 근로자간의 합의로 인한 보상이라고 생각하시면 됩니다. 

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구분	산재보험	공상처리
보상주체	국가	사업주
근거	산재보상법	근로기준법
보상범위	요양급여, 장해급여, 휴업급여, 재요양급여	예상 치료비와 기간 산정계산하여 보상

 

 

 산재보험은 주로 중대한 부상 상해나 질병 또는 사망에 이르렀을때 주로 산재보험처리를 하고 공상은 대부분 업무상 발생된 가벼운 질병이나 상해에 이르렀을때 사용합니다. 

 

 

공상처리는 아무래도 사업주와 합의를 통해 의료비를 포함한 향후 예상치료비까지 모두 지급받아야 하는데 사실상 근로자입장에서는 조금 부담스러울 수 있지만 대부분의 사업체에서는 공상처리를 할때 산재보험보다는 조금 더 많은 금액을 보상 합니다. 

 

 

이유는 산재보험을 하게 된다면 사업체의 산재보험요율이 증가 할 수도 있고 산재보험을 신청하는 근로자의 상당수가 대부분 건설현장에서 이루어지기 때문입니다.

 

잦은 산재보험 청구는 사업주의 입장에서 산재보험요율도 증가하고 건설관련 회사일 경우에는 PQ점수가 하락할 수도 있기 때문입니다.

 

 

PQ점수는 건설사업 입찰에서 제한이 걸리거나 감점요인으로 해당되기 때문입니다. 그래서 비교적 가벼운 업무중사고에 대해서는 많은 사업체에서 공상처리를 권유합니다.

 

구분	장점	단점
산재보험	심적으로 안정(알아서 해결)	후 보상처리, PQ점수하락, 보험요율증가(사업체)
공상처리	빠른 보상, 금액적으로는 이득	합의과정

 

 

 

 산재처리 공상처리 실비보험청구

 

예전에는 산재보험을 통한 의료비나 치료비 그리고 공상처리를 통한 의료비나 치료비에 대해서도 실비보험 실손보험청구가 가능했습니다.

 

 

그러나 법원판례로 현재는 산재처리와 공상처리로 의료비를 지급하였을 경우에 실비보험청구가 되지 않습니다. 

 

다만, 사학연금가입자는 산재보험가입을 하지 않고 공상처리도 안됩니다. 대신 사학연금내에서 직무상요양급여가 있는데 이를 통해 업무중 사고에 대한 의료비 보상이 가능합니다.

 

 

이때에는 본인이 가지고 있는 실비보험청구를 통해 의료비를 보장받을 수 있고 사학연금관리공단을 통해서 직무상요양급여 또한 보장 받을 수 있습니다. 

 

 

따라서 사학연금가입자 이외에 모든 근로자들은 산재처리나 공상처리를 할 경우 실비보험 청구가 안됩니다. 

 

 

참고로 마스크쓴원빈의 가족이 사학연금 가입자인데 직무상요양승인을 받아 의료비용을 보전받았고 실비보험청구를 통해서도 의료비를 보장 받았습니다.